당뇨병 급성 합병증 DKA, HHS
DKA Diabetic ketoacidosis 당뇨병성케톤산증
당뇨병 환자에서 발생하는 급성 대사성 합병증
당뇨병성 케톤산증은 당뇨병의 급성 합병증으로, 고혈당, 대사산증, 케톤체 증가를 특징으로 하는 질환이다.
다음, 다뇨, 쇠약감 등의 증상과 함께 구역, 구토 등의 증상이 동반되고 대사산증이 심해지면서 의식 저하로 진행한다.
인슐린 결핍이 병인으로, 유발인자로는 인슐린이 필요한 환자에서 인슐린 중단 및 투여량 부족, 감염 등의 질환, 과다한 음주 등이다. 사망률은 1% 이하이지만, 노인이나 중증 질환이 동반된 경우에는 5% 이상의 사망률을 보인다. 이를 예방하기 위해 인슐린 주사를 잘 맞고, 주기적으로 혈당을 측정해야 한다.
DKA에서 대사성산증은 종종 주요한 소견인 반면 혈청 포도당 수치는 일반적으로 800 mg/dL 이하이고 종종 약 350 ~ 500 mg/dL입니다. 그러나 혈청 포도당 수치가 DKA에서 900 mg/dL을 넘을 수도 있고 (이러한 환자의 대부분은 혼수 상태), euglycemic DKA 환자에서는 정상 또는 약간 상승되어 (<250 mg/dL) 있을 수도 있습니다
(이러한 환자들은 poor oral intake, 응급실 도착 이전 인슐린 치료, 임신부, *SGLT2 억제제 사용자에서 보고되었습니다).
[출처] 당뇨병케톤산증과 고혈당고삼투압상태의 정의, Definitions of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state|작성자 세균맨
* euglycemia : 정상혈당
정의
당뇨병성 케톤산증은 인슐린의 부족에 의해 발생하므로 환자의 2/3은 제 1형 당뇨병이지만, 나머지 1/3은 제 2형 당뇨병에서 정신적, 신체적 스트레스와 같이 인슐린 분비가 급격히 감소하는 상황에서 발생.
당뇨병성 케톤산증의 발생으로 제 1형 당뇨병을 처음 진단받는 경우도 있다.
원인
췌장 베타세포에서 인슐린 분비가 부족하여 발생.
가장 흔한 원인은 여러 가지 원인에 의한 감염이고, 인슐린 치료에 대한 환자의 순응도 저하나 충분하지 않은 양의 인슐린 투여, 과다한 음주도 대표적인 유발인자이다. 이 외에 급성 췌장염, 급성 심근경색증, 뇌졸중, 코르티코스테로이드, 티아지드 이뇨제 등 당질 대사에 영향을 주는 약제의 복용 또한 당뇨병성 케톤산증을 유발
* 케톤?
정상 : 탄수화물 → Insulin으로 분해 → 에너지 사용
DKA : 정상 대사작용 이루어지지 못해 지방분해 → 에너지 사용 ( + 케톤(산성물질) 발생 ! )
증상
다음, 다뇨 등 고혈당과 관련된 증상은 수일 전부터 발생하지만, 대사산증과 관련된 증상은 급성으로 24시간 이내에 진행
다음, 다뇨, 체중 감소, 쇠약감, 구역, 구토, 복통 등의 증상이 동반되고 대사산증이 심해지면서 의식 혼탁, 혼수로 진행한다.
심한 탈수에 의한 빈맥, 혈압 저하, 피부 탄력의 저하가 확인
대사산증을 보상하기 위한 빠르고 깊은 호흡( CO2 저하위함 )이 관찰되며 숨쉴 때 과일향 ( 쿠스마울 호흡 : 케톤이 호흡으로 빠져 과일향 )
진단/검사
혈당, 동맥혈 가스분석, 혈액과 소변의 케톤체 농도, 신기능, 전해질, 삼투압 농도, 요검사 등을 시행하고 감별진단 및 유발인자의 확인을 위해 감별계산을 포함한 전혈구계산, 심전도, X선 검사를 시행해야 한다. 감염 여부를 확인하기 위해 필요한 경우 소변, 객담, 혈액의 미생물 동정 시행
치료
당뇨병성 케톤산증의 치료는 탈수, 고혈당, 전해질 이상을 교정하는 것이며, 동반된 유발인자에 대한 치료도 함께
당뇨병성 케톤산증에서는 상당한 정도의 탈수가 동반되어 있으므로, 조직 관류를 유지하고 동반된 대사장애를 교정하기 위해 적절한 수액 보충이 이루어져야 한다. 당뇨병성 케톤산증의 핵심적인 병태생리는 인슐린의 부족이므로 속효성 인슐린을 지속적으로 정맥 내 투여한다.
저칼륨혈증, 대사산증, 중탄산염 부족 등의 전해질 이상도 동반되므로 이에 대한 적절한 교정도 필요하다.
당뇨병성 케톤산증의 치료 과정에서 저혈당, 저칼륨혈증 등의 합병증이 발생할 수 있고, 드물지만 대뇌부종이 발생하기도 한다.
중재 : Countinuous RI 유지, Check urine output ( Target I/O : Balanced ) + hydration ( Metabolic acidosis 교정, urine output check 위함. )
예방방법
당뇨병성 케톤산증을 예방하기 위해서는 인슐린 주사를 잘 맞는 것이 중요하다. 몸 상태가 좋지 않을 때에는 혈당을 더 자주 측정해야 하고, 만약 혈당이 높다면 식사를 하지 않더라도 초속효성 인슐린을 소량씩 자주 맞는 것이 도움이 된다.
식이요법/생활가이드
제 1형 당뇨병 환자가 혈당이 250 mg/dL 이상이면서 전신 상태가 좋지 않을 때에는 소변에서 케톤이 나오는지 확인해야 한다. 당뇨병성 케톤산증은 응급 치료가 필요하므로 빨리 병원에 방문해야 한다.
[네이버 지식백과] 당뇨병성케톤산증 [Diabetic ketoacidosis] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
진료과 : 내분비과, 신장내과
HHS hyperosmolar hyperglycemic state 고삼투압성 고혈당 상태 (= hyperosmotic hyperglycemic nonketotic state HHNK)
고삼투압성 고혈당 상태란 지나친 고혈당 상태로 인해 삼투성 이뇨작용이 발생하여 탈수가 유발되는데, 여기에 수분 섭취 장애까지 더해질 경우 체액의 소실이 가속화되면서 의식 소실까지 진행될 수 있는 응급 상황을 말한다. 상대적 인슐린 결핍과 수분 섭취에 문제가 생기는 것이 고삼투압성 고혈당 상태의 주요 발생 원인이다.
고삼투압성 고혈당 상태에 가장 취약한 전형적인 환자군은 고령의 제2형 당뇨병 환자들이다. 수 주간 다뇨, 체중 감소, 식사량 감소를 호소
( 다음, 다뇨, 다갈 ! )하다 의식이 혼미해지고 기면(lethargy, 갑자기 수면상태에 빠지는 현상) 또는 혼수로 귀결되기도 한다. 신체검사 시 심한 탈수로 저혈압, 빈맥, 혼미한 의식상태 ( Mental change )를 보이며 케톤산혈증의 전형적인 증상인 구역, 구토, 복통은 보이지 않는다.
종종 심근경색, 뇌경색, 패혈증, 폐렴과 같은 동반질환에 의해 악화될 수 있으며, 이전의 뇌경색, 치매와 같은 질환으로 심신이 허약해져 수분 섭취가 어려운 상황에서 고삼투압성 고혈당성 상태가 발생할 가능성이 높다.
고삼투압성 고혈당 환자는 대개 나이가 많고 의식 변화가 있고, 기저 질환이 동반된 경우가 많기때문에 적절한 치료를 하더라도 케톤산혈증보다 사망률이 높은 것으로 알려져 있다. 일부 연구에서는 사망률이 15%까지로 알려져 있다.
중재 : Insulin ( bolus or continuous IV ), Hydration
* HHS에서 적절한 중재가 이루어지지 못하다면 DKA로 빠질 위험 있다 !
[네이버 지식백과] 급성 합병증, 고혈당 위기 상황들 (당뇨병, 습관을 바꾸면 극복할 수 있다, 대한당뇨병학회)
HHS에서는 ketoacid 축적이 없거나 거의 없으며 혈청 포도당 수치는 빈번하게 1000 mg/dL( High )을 넘고 plasma osmolality (Posm)는 380 mOsmol/kg에 이를 수 있으며 신경학적 이상은 빈번하게 존재합니다
(환자의 25-50 %는 coma 상태)
[출처] 당뇨병케톤산증과 고혈당고삼투압상태의 정의, Definitions of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state|작성자 세균맨
※ 당뇨병의 급성 합병증 대처 요령
1. 전신 상태에 문제가 있는 당뇨병 환자라면 항상 케톤산혈증(DKA, diabetic ketoacidosis)과 고삼투압성 고혈당 상태(HHS, hyperosmolar hyperglycemic state)를 의심해야 한다.
2. 만약 DKA나 HHS로 진단된 경우는 반드시 선행인자를 확인해야 한다.
3. 당뇨병 환자와 보호자는 DKA와 HHS의 증상과 그 선행인자에 대해 인지하고 장애 발생 시 진단이 늦어지지 않도록 대비
[네이버 지식백과] 급성 합병증, 고혈당 위기 상황들 (당뇨병, 습관을 바꾸면 극복할 수 있다, 대한당뇨병학회)
* SLG2 억제제? 당뇨병 치료제
신장에서 강한 압력으로 물과 당분이 소변 성분이 되었다가 다시 근위세뇨관이라는 부위에서 대부분의 당이 재흡수.
이 당이 재흡수 되는데 가장 중요한 역할을 하는 것이 바로 SGLT2 라는 단백질.
이 SGLT2 단백질을 억제하면 소변으로 당이 배출되면서 당 수치가 떨어짐.
* 당화혈색소 및 정상수치
정상
1) 공복혈당 <100 mg/dL. 공복 상태라 함은 적어도 8시간 동안 칼로리 섭취를 하지 않는 것입니다.
2) 당화혈색소 <5.7%
당뇨병 전단계
1) 공복혈당이 100-125 mg/dL 상태
2) 당화혈색소가 5.7-6.4%
3) 75 g 경구 당부하 검사 후 2시간째 혈당 140-199 mg/dL
당뇨병
1) 공복혈당 126 mg/dL 이상
2) 당화혈색소 6.5% 이상
3) 75 g 경구 당부하 검사 후 2시간째 혈당 200 mg/dL 이상
4) 당뇨병 증상이 존재하면서 무작위 혈당 200 mg/dL 이상
같은 검사를 2회 반복해서 모두 당뇨병을 나타내면 진단은 당뇨병입니다. 그러나 같은 검사가 아닌 다른 검사를 동시에 시행하여 모두 당뇨병을 가리켜도 진단은 당뇨병입니다. 만일 다른 검사 결과가 일치하지 않는다면 당뇨병을 나타내는 검사를 반복하여 결정
[출처] 당화혈색소, 정상수치|작성자 세균맨