Case Study: High-Dose Steroid Therapy in cord injury

Case Study: High-Dose Steroid Therapy in cord injury

 

[ 척수외상 병태생리 ]

 

일차적인 손상은 외상에 의한 척수의 직접 손상을 말한다. 이는 추후의 치료에 의해 그 손상의 정도를 변화시킬 수가 없다. 이에 반해 이차적인 손상은 일차적인 손상 후에 발생되는 것으로, 치료에 따라 예후가 호전될 수 있기 때문에 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. 이차적인 손상은 손상 후 수시간에서 수일에 거쳐 진행된다. 이차손상의 주요 기전은 다음과 같다.

 

① 혈역학적 변화: 출혈, 혈관연축, 혈전형성 등으로 생기는 허혈성 변화나 괴사를 말한다.

② 생화학적 변화: ATP 고갈에 따른 membrane failure로 세포의 괴사가 촉진된다.

③ 염증성 변화: Cytokine의 분비와 백혈구의 침범에 의해 이루어진다.

 

[ 척수외상 분류 ]

 

척수손상은 완전 척수손상과 불완전 척수손상으로 구분할 수 있다. 완전 척수손상은 손상부위 이하의 운동 및 감각기능이 완전히 소실된 상태를 말하며, 불완전 척수손상은 손상부위 이하의 운동 및 감각기능이 약간이라도 남아 있는 상태로, 적절한 치료로 상당히 호전되는 경우가 많다.

 

[ 진단 ]

 

병력

누가, 언제, 어디서, 어떻게, 왜, 어떤 사고가 일어났는가를 자세히 알아내는 것이 중요하다. 특히 손상시 외상의 힘의 방향이 어떻게 척추에 가해졌는지를 알아내야 한다.

 

신경학적 검사

손상 직후의 신경학적 검사는 향후 예후를 판정하는 가장 중요한 요소인 만큼 자세히 기록해 두는 것이 중요하다.

 

(1) 임상상태

 

널리 사용되는 척수손상의 임상상태 평가법으로는 Frankel의 분류가 있다.

 

A. Complete loss of both motor and sensory function at a given level

B. Some preservation of sensation; complete motor paralysis

C. Motor useless; some motor function preserved, but insufficient to be useful

D. Motor useful; weak but useful motor function

 

 

 

ASIA ( american spinal injury association ) 장애척도

ㅡ A (완전손상) : 손상부위 이하 운동, 감각 상실(완전마비)

ㅡ B (불완전 손상) : 손상부위 이하 완전마비 but 항문감각정상

ㅡ C (불완전 손상) : 손상부위 이하 근력등급 3미만, 감각정상

ㅡ D (불완전 손상) : 손상부위 이하 근력등급 3이상, 감각정상

ㅡ E ( 정상 - 회복 ) : 모든 운동과 감각 정상 단, 비정상적반사존재

 

(2) 지각검사

 

통각, 촉각, 위치감각, 진동감각 등을 각각 검사하여 기록은 피부영역상 마지막 정상분절의 번호로 표기한다.

 

(3) 운동검사

 

근력은 힘의 강약에 따라서 0~5까지로 분류한다.

 

(4) 항문검사

 

완전마비라 하더라도 극히 일부에서는 항문 주위에 감각이 약간 남아 있을 수 있는데, 이것을 엉치지각보존(sacral sparing)이라 하며 이 경우에는 비록 다른 소견이 완전 마비에 해당 하더라도 불완전손상으로 분류되며, 향후 회복될 가능성이 있다. 구해면체 반사(bulbocavernous reflex)는 장갑을 낀 손가락을 항문에 넣고 다른 손으로 남자는 음경의 귀두(여자의 경우 음핵)를 건드릴 때 항문괄약근이 수축하는지를 검사하는 것이다. 수축하면 양성 반응으로 반사작용이 소실되지 않았거나 회복되었다는 뜻이다.

 

(5) 척수쇼크

 

척수쇼크란 이론적으로 완전 척수손상을 당해도 뇌의 통제를 받지 않는 하지의 반사기능은 유지되어야 함에도 불구하고, 이러한 반사작용도 전혀 나타나지 않는 상태를 말한다. 초기에는 하위운동뉴런의 완전이완성 마비를 나타내다가 쇼크가 끝나는 3~12주 후부터는 강직성 마비로 변하고 반사작용도 항진되는 경우가 많다. 척수쇼크로부터 회복되는 지표는 바빈스키 징후, 항문반사, 구해면체반사의 회복이다.

 

(6) 영상진단검사

1)ｘ-ray

 

2) CT : 골절에 대한 명확한 진단을 내릴 수 있으며, 척수강 내로 돌출된 골편 등의 진단에 있어서 MRI보다 우수하다.

 

3) MRI : 가장 중요한 검사로 척수 내의 혈종 유무, 부종의 정도나 추간판의 파열, 골편 돌출에 의한 척수의 압박이나 손상의 정도를 가장 정확히 알려준다.

 

[ 초기 처치법 ]

 

척수손상 환자는 사고현장에서의 최초 처치가 가장 중요하며 그 내용은 다음과 같다.

 

① 고정(immobilization)

② 저혈압 교정(hypotension, spinal shock): 수축기혈압 90mmHg 이상 유지

③ 기도 유지(oxygenation)

④ 위장관 삽입(NG tube)

⑤ 도뇨관 삽입(Foley catheterization)

⑥ 체온, 전해질(temperature/electrolyte) 유지

 

현장에서의 처치

사고현장에서 척수손상이 의심되면 척추고정용 부목 위에 환자를 반듯이 눕히고 경추 칼라 또는 모래 주머니를 양 옆에 놓아 척추가 더 이상 움직이지 않도록 고정한 후 환자를 이송해야 한다.

 

쇼크상태 유무

경수손상 또는 상위흉수손상으로 일시적으로 혈압이 떨어져 척수쇼크 상태로 되는 경우도 있지만 그 밖에 전신손상, 흉곽손상, 복부장기파열 또는 골반이나 대퇴골 골절 등으로 출혈성 쇼크이 있는지를 확인해야 한다. 일반적으로 출혈성 쇼크의 경우는 혈압이 하강하면서 맥박이 올라가지만 척수쇼크의 경우는 혈압과 맥박이 동반 하락한다.

 

척수쇼크일 경우에는 하지를 들어올리고 하지에 탄력 스타킹을 입히며 혈관수축제(dopamine)를 정맥주사하면 호전된다. 특히 경수손상의 환자의 경우 혈압, 맥박, 체온, 호흡수가 모두 떨어지는 특징적인 활성 징후를 보이는데, 저혈압의 원인은 교감신경마비 및 척수쇼크에서 유래하는 것이며 서맥의 원인은 부교감신경의 상대적인 항진에서 기인하므로 atropine 등의 응급처치를 요한다.

 

호흡에 대한 처치

경수 또는 상위 흉수가 손상되면 늑간 신경이 마비되어 흉곽 팽창이 안 되고 C3-5에서 시작되는 횡격신경(phrenic nerve)에 의한 복식호흡만 남게 되어 호흡곤란증이 발생할 수 있다. 호흡곤란은 이미 손상된 척수신경에 이차적인 악영향을 미치므로 산소호흡을 시키고 아주 심하면 기관삽입술 또는 기관절개술을 시행하고 가래도 자주 뽑아 준다. 또한 초기부터 흉부 물리치료(chest physical therapy)를 해야 한다.

 

배뇨

척수손상 환자는 배뇨기능도 마비되어 이완성 방광(flaccid bladder)이 발생하므로 가급적 빨리 Foley catheter를 삽입해야 하며 상태에 따라 조기에 간헐적 도뇨관 삽입법(intermittent catheterization)으로 방광훈련을 실시하여 점차적으로 관을 뽑고 자연 배뇨하게 한다.

 

 

[ 치료 ]

 

척수손상 환자의 치료에는 다음과 같은 주요 단계를 주지해야 한다.

 

① Immobilization 고정

② Medical stabilization 약물치료

③ Spinal alignment 척추 지지

④ Decompression of spinal canal 척추관 감압

⑤ Spinal stability 척추안정화

 

정복 및 고정

척추의 탈구나 골절에 의한 신경의 압박이 의심되면 곧바로 정복술을 실시해야 한다.

 

(1) 경추골절을 위한 두개골 견인(skull traction)

 

경추골절 또는 골절-전위가 있으면 우선 두개골에 견인장치를 부착시켜 경추를 잡아당겨 어긋난 경추를 반듯이 제 위치에 맞추어 놓아야 한다. 견인장치로는 과거에는 Gardner-Wells tong 등을 사용했으나 요즘은 MRI 촬영을 위해 Graphyte-tong이 많이 사용된다. Halo vest가 필요할 것으로 생각되는 환자는 Halo ring을 이용하여 견인할 수도 있다.

 

굴곡손상인 경우 둥근 목받침(neck roll)을 목 밑에 넣고 경추가 신전되도록 하며 신전손상의 경우 반대로 베개를 받쳐 놓아 경추가 굴곡상태로 견인한다.

 

(2) 흉요추골절을 위한 체위 정복술(positional reduction)

 

흉요추골절의 경우 상기와 같은 견인으로는 효과적인 정복이 불가능하다. 흉요추골절의 대부분은 전방 척추체의 압박골절이므로, 이 경우 골절부위 등쪽에 베개를 위치하고 과신전 체위 정복술을 시행한다. 척추관절이 완전히 어긋난 경우(locked fascet)에는 견인방법으로는 정복이 잘 안 되는 경우가 많으며 이 경우 무리하지 말고 바로 수술을 시행하는 것이 좋다.

 

약물치료

다소 논란이 있지만, 현재까지는 고용량 스테로이드 치료(mega dose steroid therapy)가 이차적 신경손상을 예방하는 효과가 있는 것으로 알려져 사용되고 있다. 스테로이드는 염증성 반응과 부종을 줄이며 지질과산화(lipid peroxidation), 흥분독성(excitotoxicity)에 대한 억제작용이 있는 것으로 보고되고 있다. 이 경우 불완전마비 환자에는 일부 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나 완전 마비에 대한 효과는 아직 입증되지 못하고 있는 실정이다. 고용량 스테로이드 치료는 다음과 같은 방법으로 실시한다.

 

① 30mg/kg for 1st hour followed by 5.4mg/kg/hr for next 47 hours

② As soon as possible after injury(within 3 to 8 hours after injury)

Spinal fx(척추 골절)에서 고용량 스테로이드 치료를 하는 이유는 크게 두 가지입니다:

 

염증 관리: 척추 골절은 주로 외상적인 원인에 의해 발생하며, 이로 인해 척추 주변 조직에서 염증이 발생할 수 있습니다. 고용량 스테로이드는 염증을 억제하는 데 도움이 되며, 이를 통해 부종과 염증을 감소시킵니다. 이는 통증을 완화하고 손상된 조직의 회복을 촉진합니다.

 

신경 보호 효과: 척추 골절은 주변 신경에 압력을 가할 수 있으며, 이로 인해 신경 손상과 관련된 증상이 발생할 수 있습니다. 스테로이드 치료는 신경 구조를 보호하는 데 도움이 될 수 있습니다. 염증과 부종을 줄이는 것은 신경에 가해지는 압력을 감소시키고, 이로 인한 추가적인 손상을 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

그러나 고용량 스테로이드 치료는 부작용과 합병증의 위험이 존재합니다. 특히 장기적인 사용이나 고용량으로 사용할 경우, 골다공증, 불활성 면역 시스템, 합병증 발생 등의 문제가 발생할 수 있습니다. 따라서 의료 전문가들은 치료의 위험과 이익을 신중하게 평가하고, 환자의 상태와 치료 목표를 고려하여 스테로이드 치료를 결정합니다. 척추 골절의 경우에도 스테로이드 치료는 주로 다른 치료와 함께 사용되며, 적절한 타이밍과 용량으로 투여됩니다.

 

1. predisol loading 30mg/kg로 15분에 걸쳐 정맥 내 투여

2, loading 후 45분 쉬었다가 5.4mg/kg/hr 로 23시간 동안 투여

 

* 그렇다면 척추골절 환자는 고용량 스테로이드 치료를 얼마나 유지해야 하는가?

 

척추골절 환자에 대한 고용량 스테로이드 치료의 기간은 개별적으로 결정되어야 합니다. 이는 환자의 상태, 치료 목표, 척추골절의 심각성 및 다른 치료 방법과의 조합에 따라 다를 수 있습니다. 일반적으로 고용량 스테로이드 치료는 단기적으로 사용되며, 가장 즉각적인 염증 및 통증 관리를 위해 시작될 수 있습니다.

 

고용량 스테로이드 치료는 일반적으로 몇 일 또는 몇 주 동안 지속될 수 있으며, 이후에는 용량이 점진적으로 감소될 수 있습니다. 장기적인 스테로이드 사용은 부작용과 합병증의 위험이 높아지므로, 가능한 한 최소한의 기간 동안 사용하는 것이 일반적인 접근 방법입니다.

 

수술적 치료

견인술로 정복이 안 되거나 정복이 되어도 척수강 내의 압박이 존재하거나 불안정성이 남아 있으면 수술적인 고정술을 시행할 것인지 Halo vest apparatus 등의 외고정장치(external orthosis)를 이용할 것인지를 결정해야 한다. 과거에는 견인술의 상태로 8~12주간 유지했지만 이는 욕창 등의 합병증의 빈도가 높아 최근에는 가능한 조기 고정술, 특히 수술적인 요법을 선택하는 경향이 있다.